У вас можно получить образец медицинской экспертизы по страховому случаю?

Судмедэкспертиза
Админ. 6 месяцев назад

Нужно познакомиться с образцом экспертизы по страховому случаю. Если не секрет, поделитесь пожалуйста

1 ответ
Судмедэкспертиза
Админ. 6 месяцев назад

Здравствуйте!
Да, знакомьтесь, скачивайте!
Тем более, что такая медицинская экспертиза не является чем-то секретным. Кроме того все ФИО и персональные данные скрыты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА
Убыток № __________. Договор № ______________
На разрешение эксперта поставлены вопросы:
Существует ли причинно-следственная связь между имеющимися у Застрахованного лица до даты заключения Договора страхования заболеваниями и причиной инвалидности?
Обстоятельства дела:
Застрахованное лицо ФИО, дата рождения.
15.11.2022 ФИО установлена первая группа инвалидности.
В распоряжение эксперта представлены:
1. Копия медицинской карты амбулаторного больного № ________ на имя ФИО, дата рождения, со штампом наименование учреждения : «Из листа уточненных диагнозов: 12.03.2019 – Кистозная мастопатия (+) узловая. 17.10.2022 Периферический рак верхней доли правого легкого (-) … 11.01.2019 Протокол ультразвукового исследования молочных желез: Правая молочная железа: … Объемное образование в верхне-латеральном квадранте визуализируется анэхогенное образование овальной формы с ровным четким контуром размерами 5,6х4,7х4,3мм, в нижне-медиальном квадранте ближе к соску аналогичные образования размерами 8,7х6,7х6,9мм, 6,2х4,7х5,1мм. Левая молочная железа: Объемное образование в верхне-медиальном квадранте ближе к соску визуализируется анэхогенное образование овальной формы с ровным четким контуром 6,1х4,6х4,9мм; в нижне-медиальном аналогичные образования размерами 5,6х5,3х5,1мм, 8,3х4,7х4,9мм. Зоны регионарного лимфооттока не изменены. Заключение: эхо-признаки объемных образований молочных желез. BI-RADIS 3 … 12.03.2019 Прием врача-онколога первичный … Анамнез жизни : наблюдается по мастопатии … Основной уточненный диагноз: Диффузная кистозная мастопатия. Дата постановки диагноза: 12.03.2019 … Рекомендовано: наблюдение по месту жительства … 19.05.2022 .Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет … Перенесла covid-19 с 23.01.2022-02.02.2022, лечилась амбулаторно, R1 обследование в этот период не проходила. Диаскинтест от 13.05.2022 — отрицательно. Макрота на МБТ от 17.05.2022 № 5653 – МБТ не обнаружено. Принесла МСКТ ОГК описание от 16.05.2022 – диссеменация неясного генеза. Рекомендовано: консультация онколога. Дано направление. Явка после консультации онколога. МСКТ от 17.05.2022: Заключение: периферическое образование в S2 правое легкое? Диссеминированный процесс в легких. Дифференцировать с воспалительными проявлениями и вторичным поражением легких. Рекомендована консультация онколога … 30.05.2022 Прием врача-онколога Клинический диагноз: Основной: Периферическая опухоль верхней доли правого легкого, mts в легкие, л/узлы средостения …».
2. Копии выписных эпикризов из медицинских карт стационарного больного (6 шт.) №№ ___________ со штампом наименование учреждения : «пациент ФИО, дата рождения находилась в отделении онкоторакальной хирургии с 23.06.2022 по 04.07.2022. Клинический диагноз: Основной: Периферический c-r верхней доли правого легкого IV ст., MTS в правое и левое легкое. Аденокарцинома, БДУ… Дата постановки диагноза: 07.07.2022 … Стадия T1bN1M1 … Операция 24.06.2022 Торакотомия справа, резекция верхней доли правого легкого с опухолью. 25.06.2022 Реторакотомия справа, ревизия правой плевральной полости, в/лобэктомия, санация, дренирование. Гистологическое исследование № _________: аденокарцинома легкого … находилась в отделении Дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии с 25.07.2020 по 27.07.2022, с 16.08.2022 по 17.08.2022, с 06.09.2022 по 07.09.2022, с 27.09.2022 по 28.09.2022, с 08.11.2022 по 08.11.2022, 29.11.2022 по 29.11.2022 … Клинический диагноз: Основной: Периферический c-r верхней доли правого легкого IV ст., MTS в правое и левое легкое. Состояние после Торакотомии справа, резекции верхней доли правого легкого с опухолью от 24.06.2022. Реторакотомия справа, ревизия правой плевральной полости, в/лобэктомия, санация, дренирование от 25.06.2022. (1, 2, 3, 4 курс ПХТ) …».
3. Копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации … № _____ от 15.11.2022 … ФИО, дата рождения. … Клинико-функциональные данные гражданина. Наблюдается в медицинской организации с 2022 года. Анамнез заболевания: болеет с мая 2022, когда впервые почувствовала дискомфорт и болезненность в правой половине грудной клетки, одышка при минимальной физической нагрузке, кашель влажный с отхождением слизистой мокротой, самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства. В результате дообследования по МСКТ ОГК от 16.05.2022 КТ-картина диссеминированного процесса в легких, очаговой консолидации в S2 правого легкого. Дифференцировать воспалительные изменения в легких (с учетом анамнеза) с изменениями вторичного характера. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов. Пациентка направлена в наименование учреждения на дообследование и определения тактики лечения. По ФБС от 03.06.2022 пациентка самостоятельно удалила аппарат из трахеи, исследование не проведено. Консультирована на ВК наименование учреждения от 10.06.2022. 23.06.2022 госпитализирована в отделение онкоторакальной хирургии на оперативное лечение. Операция 24.06.2022 торакотомия справа, резекция верхней доли правого легкого с опухолью. Гистологическое исследование № ______ — морфологическая картина аденокарциномы легкого G3, pT3N1R0 … Консультирована на ВК наименование учреждения от 19.07.2022. Рекомендовано 4 курса ПХТ по схеме … С 18.10.2022 2 курс ПХТ … Планируется продолжение лекарственной противоопухолевой терапии … Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: Основное заболевание: Периферический рак верхней доли правого легкого IV ст. (T1bN1M1), MTS в легких. Состояние после торакотомии справа, резекции верхней доли правого легкого с опухолью от 24.06.2022. Реторакотомия справа, ревизия правой плевральной полости, в/лобэктомия, санация, дренирование от 25.06.2022. 4к ПХТ по схеме … от 28.09.2022. С 18.10.2022 2 курса ПХТ по схеме … Осложнения основного заболевания: Астенический синдром. ХБС 2 …».
4. Копия Протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы № _____: «… ФИО, год рождения. … Клинико-функциональный диагноз: Основное заболевание: Периферический рак верхней доли правого легкого IV ст. (T1bN1M1), MTS в легких. Состояние после торакотомии справа, резекции верхней доли правого легкого с опухолью от 24.06.2022. Реторакотомия справа, ревизия правой плевральной полости, в/лобэктомия, санация. дренирование от 25.06.2022. 4к ПХТ по схеме … от 28.09.2022. С 18.10.2022 2 курса ПХТ по схеме … Стойкие значительно выраженные нарушения функции системы крови и иммунной системы …».
5. Копия Акта № _______ медико-социальной экспертизы гражданина: «… ФИО, год рождения. … Заключение и видах им степени выраженности стойких нарушений функций организма человека … 10.9. Нарушение функций системы крови и иммунной системы – значительно выраженные 90% … Заключение о суммарной оценке степени нарушения функций организма человека (в процентах) – значительно выраженные нарушения (90%) …».
6. Копия справки МСЭ-____ № _______: «выдается инвалиду ФИО, год рождения, установлена инвалидность впервые 15.11.2022. Группа инвалидности – первая группа. Причина инвалидности: Общее заболевание … Инвалидность установлена до 01.12.2024 …».

Анализ представленных медицинских документов и данные литературы.
Согласно представленным документам гр-ка ФИО, год рождения, дата оформила Договор страхования. До заключения Договора страхования (до дата) ФИО. страдала доброкачественным новообразованием молочных желез (с января 2019 — Диффузная кистозная мастопатия).
Заболела в мае 2022, когда впервые почувствовала дискомфорт и болезненность в правой половине грудной клетки, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель влажный с отхождением слизистой мокротой, самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства, обследована. 16.05.2022 МСКТ органов грудной клетки: КТ-картина диссеминированного процесса в легких, очаговой консолидации в S2 правого легкого. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов. Пациентка направлена в наименование учреждения на дообследование и определения тактики лечения. 19.05.2022 Осмотрена врачом-онкологом в онкодиспансере по месту жительства, рекомендовано дообследование. 30.05.2022 на приеме врача-онколога установлен клинический диагноз: Основной: Периферическая опухоль верхней доли правого легкого, mts в легкие, лимфоузлы средостения. 23.06.2022 госпитализирована в отделение онкоторакальной хирургии на оперативное лечение. 24.06.2022 Операция — Торакотомия справа, резекция верхней доли правого легкого с опухолью. Гистологическое исследование № С ______ — морфологическая картина аденокарциномы легкого G3, pT3N1R0 Проведено 6 курсов химиотерапии. Несмотря на проводимое лечение у наименование специалиста. на фоне злокачественного заболевания левого легкого развились стойкие выраженные нарушения функции организма, в связи с чем ФИО. направлена на МСЭ с диагнозом: «Основное заболевание: Периферический рак верхней доли правого легкого IV ст. (T1bN1M1), MTS в легких. Состояние после торакотомии справа, резекции верхней доли правого легкого с опухолью от 24.06.2022. Реторакотомия справа, ревизия правой плевральной полости, в/лобэктомия, санация, дренирование от 25.06.2022 …». По результатам проведенной МСЭ у ФИО отмечены стойкие значительно выраженные нарушения функций системы крови и иммунной системы (90%), в связи с чем 15.11.2022 ей установлена первая группа инвалидности.

Доброкачественная дисплазия молочной железы – группа объемных, диффузных или смешанных новообразований, которые происходят из тканей груди, не склонны к инвазивному росту. Иногда протекают бессимптомно. По данным разных исследований, доброкачественные опухоли груди составляют от 30 до 70% всех заболеваний молочных желез, диагностируемых у женщин репродуктивного возраста. У пациенток с патологией генитальной сферы такие неоплазии выявляют еще чаще (в 75-95% случаев). Большинство объемных процессов обнаруживают у женщин старше 40 лет, что свидетельствует о дисгормональном происхождении новообразований. К числу опухолей, выявляемых у более молодых пациенток, принадлежат фиброаденомы, обычно диагностируемые в возрасте 15-35 лет. Наиболее распространенными неоплазиями молочных желез являются различные варианты фиброзно-кистозной мастопатии (фиброаденоматоз). Формирование доброкачественной опухоли считается полиэтиологическим процессом, спровоцированным сочетанием внутренних (гормональных и генетических) и внешних факторов. Наиболее распространенными причинами заболевания являются: 1) Гормональные нарушения. В первую очередь, речь идет о стимулирующем воздействии эстрогенов. Доброкачественное новообразование может возникнуть как при патологии яичников (кистах, оофоритах, аднекситах), так и при нарушении регуляции синтеза гормонов на гипоталамо-гипофизарном уровне; 2) Генетическая предрасположенность. Вероятность обнаружения опухолевого образования выше у женщин, близкие родственницы которых страдали маммарными неоплазиями. Роль наследственного фактора связана как с нарушением пролиферации клеток молочной железы, так и со сбоями в гормональной и иммунной регуляции; 3) Эндокринные заболевания. К группе риска по развитию доброкачественных опухолей груди принадлежат женщины с болезнями щитовидной железы, надпочечников, сахарным диабетом. В таких случаях нарушения гормональной регуляции влияют на синтез половых гормонов, локальную микроциркуляцию и иммунитет; 4) Механические воздействия. Риск образования доброкачественной опухоли возрастает после перенесенных травм молочной железы (ушибов, проникающих ранений). Доброкачественная дисплазия молочной железы не способна перерождаться в рак молочной железы.
Периферический рак легкого – опухоль злокачественного характера, развивающаяся из альвеол, мелких бронхов и их ветвей; локализуется на периферии легкого, вдали от корня. Симптомы периферического рака легкого появляются в поздней стадии, при прорастании опухолью крупных бронхов, плевры, грудной стенки. Периферический рак легкого – рак легкого, исходящий из бронхов 4-6-го порядка и их более мелких разветвлений, не связанный с просветом бронха. Соотношение частоты выявления центрального и периферического рака легких составляет 2:1. Наиболее часто (в 70% случаев) периферический рак легкого локализуется в верхних долях, реже (23%) – в нижних долях и очень редко (7%) – в средней доле правого легкого. Опасность рака легких периферической локализации заключается в длительном скрытом, бессимптомном течении и частом выявлении уже в запущенной или неоперабельной стадии. Основные факторы риска, влияющие на частоту возникновения периферического рака легкого, делятся на генетические и модифицирующие. О наличии генетической предрасположенности говорят в том случае, если пациент ранее уже проходил лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций, либо имеет родственников, болевших раком легкого. Однако наследственная отягощенность не является обязательным критерием риска. Гораздо чаще периферический рак легкого развивается под влиянием экзогенных и эндогенных модифицирующих факторов. Наиболее значимым из них является воздействие на бронхи аэрогенных канцерогенов, в первую очередь, содержащихся в сигаретном дыме (никотина, пиридиновых оснований, аммиака, частиц дегтя и др.). Частота возникновения рака легкого четко коррелирует с продолжительностью, способом курения, количеством ежедневно выкуриваемых сигарет. Особенно рискуют лица, начавшие курить в молодом возрасте, глубоко затягивающиеся, выкуривающие по 20 и более сигарет в день. Не менее значимы в этиологии периферического рака легкого и другие экзогенные факторы: загрязнение воздушной среды промышленными выбросами, пылью, газами; производственные канцерогены (асбест, графитовая и цементная пыль, соединения никеля, хрома, мышьяка и т. д.). В происхождении периферического рака легкого велика роль эндогенных факторов — заболеваний легких (пневмония, хронический бронхит, бронхит курильщика, туберкулез, ограниченный пневмосклероз), которые прослеживаются в анамнезе у значительного числа пациентов. Основной контингент заболевших составляют лица старше 45 лет.
Причина инвалидности с формулировкой «общее заболевание» не имеет отношения к диагнозу. Эта формулировка отражает обстоятельства наступления инвалидности, предусмотренные законодательством Российской Федерации, от которых зависит уровень пенсионного обеспечения инвалида, выплата компенсаций и предоставление различных льгот. Причина инвалидности с формулировкой «общее заболевание» определяется в тех случаях, когда инвалидность явилась следствием различных заболеваний или увечий, но не стоит в прямой зависимости от профессионального заболевания, трудового увечья, военной травмы или заболевания, полученного в период военной службы, и не связана с катастрофой на Чернобыльской АЭС … и иными обстоятельствами, указанными в настоящем разъяснении (согласно п. 3 Постановления Минтруда РФ от15 апреля 2003 г. N 17 «Об утверждении разъяснения «Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности»»).

Ответ на поставленный на исследование вопрос:
Существует ли причинно-следственная связь между имеющимися у Застрахованного лица до (дата) заключения Договора страхования заболеваниями и причиной инвалидности?

По данным предоставленных документов гр-ка ФИО, дата рождения, в мае 2022 впервые почувствовала дискомфорт и болезненность в правой половине грудной клетки, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель влажный с отхождением слизистой мокротой, самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства, обследована. 16.05.2022 проведено МСКТ органов грудной клетки ( выявлено: КТ-картина диссеминированного процесса в легких, очаговой консолидации в S2 правого легкого. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов). Пациентка направлена в наименование учреждения на дообследование и определения тактики лечения. 19.05.2022 Осмотрена врачом-онкологом в онкодиспансере по месту жительства, рекомендовано дообследование. 30.05.2022 на приеме врача-онколога установлен клинический диагноз: Основной: Периферическая опухоль верхней доли правого легкого, метастазы в легкие, лимфоузлы средостения. В период с мая 2022 по ноябрь 2022 года проводилось комплексное лечение, однако на фоне злокачественного заболевания правого легкого и его лечения, развились стойкие значительно выраженные нарушения функции системы крови и иммунной системы (90%), в связи с чем 15.11.2022 ФИО установлена первая группа инвалидности по общему заболеванию.
Таким образом, уже в мае 2022 года у ФИО. согласно клинико-инструментальным данным (жалобам, симптомам, результатам обследований) было заподозрено, а потом диагностировано (по данным высокоинформативного метода исследования – МСКТ) злокачественное новообразование правого легкого (а 30.05.2022 – выставлен диагноз «Периферическая опухоль верхней доли правого легкого, mts в легкие, лимфоузлы средостения»). То есть на момент заключения Договора страхования ФИО уже находилась в процессе обследования и наблюдения у онколога в онкологическом диспансере по месту жительства, и была направлена в стационар онкологического профиля.
23.06.2022 ФИО госпитализирована в отделение онкоторакальной хирургии на оперативное лечение, где выставлен клинический диагноз: «Периферический рак верхней доли правого легкого IV ст. (T1bN1M1), метастазы в легких». 24.06.2022 проведена операция — Торакотомия справа, резекция верхней доли правого легкого с опухолью. По результатам гистологического исследования установлена морфологическая картина опухоли — аденокарциномы легкого G3, pT3N1R0. На фоне злокачественного заболевания правого легкого и его комплексного лечения (в том числе хирургическое лечение и химиотерапии) у Застрахованной развились стойкие значительно выраженные нарушения функции системы крови и иммунной системы.
Онкологическое заболевание у ФИО застрахованного лица. (Рак правого легкого), послужившее причиной присвоения первой группы инвалидности, установлено на основании симптомов, начатого обследования, и выявленных в ходе него патологических изменений, которые были отмечены до 30.05.2022 (то есть до заключения Договора страхования). Таким образом, в соответствии с предоставленными документами, можно считать, что ЗНО у ФИО было заподозрено и диагностировано (выявлено) до заключения Договора страхования (до 30.05.2022) и Застрахованная уже знала о наличии у неё злокачественного новообразования правого легкого (а морфологический характер ЗНО смогли установить только после получения операционного материала).
Имевшееся у ФИО застрахованного лица. в анамнезе доброкачественное новообразование молочных желез (Диффузная кистозная мастопатия) не находится в прямой причинно-следственной связи с установлением ей группы инвалидности.

Врач консультант эксперт (ФИО), имеющий высшее медицинское образование, специальность «судебно-медицинская экспертиза», со стажем работы по специальности ___ год, квалификационная категория высшая